Formulario de Inscripción de Welcome Madrid. Por favor imprime este formulario, rellénalo con letra legible o con ordenador y fírmalo con la fecha de inscripción al final. Cuando lo hayas terminado, envíalo por correo postal a: En España: Welcome Madrid c/o Admisión C/Juan Álvarez Mendizábal 83 Sótano Izquierda 28008 Madrid España. En Los Estados Unidos: Welcome Madrid c/o admissions 131 11th Street, SE Suite "B" Washington, DC 20003 USA O envía un Fax a: En España: (34) 91-548-3160 En Los Estados Unidos: Fax: +1 (775) 618-2689 Fecha Límite de Inscripción: Normalmente, deberemos recibir el formulario de Inscripción y el dinero para la reserva al menos 15 días antes de que empiece el programa. 1. Información Personal: __Sr. __Sra.__Srita. __Nombre: ___________________ Apellido:____________________ Dirección:______________________________________________________________________ Calle y número: ________________________________________________________________ Ciudad: _________________ Estado/Provincia: _____________ Código Postal: _______ País: ____________________________ Teléfono: +_____ (____) ___________________ Fax: [opcional] +___(____)_______________ E-mail: [opcional] ___________________ Nacionalidad: __________________________ Número de Pasaporte: __________________ Fecha de Nacimiento: ___/__/______ Lengua Materna: _________ Otros Idiomas:_____ DD/MM/YYYY 2. Información para Los Cursos: Actualmente Estudio: __ Bachillerato __ Universidad __ Estudios de Postgrado (Maestría, Doctorado, etc. ) __ Otros __ Si Trabajas, por favor escribe tu profesión: Nivel de Español: __ Principiante __ Básico __ Pre-Intermedio __ Intermedio __ Avanzado Me gustaría Inscribirme a : __ Paquete Completo (1,250 €) __ Solo el Curso (600 €) __ Clases Particulares __ Otros __ Ninguno de los anteriores Para el periodo de: __ Verano __ Otoño __ Primavera __ Ninguno de los anteriores Si deseas clases particulares, por favor indica el número de horas: ____ Horas por semana 3. Información para el Alojamiento: ¿Necesitas Alojamiento? __ Si __ No Si necesitas Alojamiento, por favor selecciona el que requieres: __ Habitación Individual __ Derecho a Cocina __ Media Pensión __ Pensión Completa __ Otro ¿Eres Fumador? __ Si __ No ¿Te Importaría vivir con Mascotas? __ Si __ No ¿Te Importaría vivir con niños? __ Si__ No ¿Tienes algún tipo de alergia?__________________________________ ¿Tienes algún requerimiento en particular? _____________________________________ _______________________________________________________________________________ 4. Información de tu Llegada: ¿Necesitas servicio de transporte del Aeropuerto a tu alojamiento ? (50 €) __ Si __ No Si lo deseas, Fecha de LLegada (dd/mm/aa): ____________ Hora: __________ Número de vuelo: ______ 5. Información Para el Pago ¿Cómo te gustaría realizar el pago por nuestros servicios? __Tarjeta de crédito __Transferencia Bancaria * Si tu pago es con tarjeta de crédito: Número de tarjeta: _____________________ Fecha de Caducidad: Mes ______ Año_____ Nombre del Titular: ____________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________________ Ciudad:_____________________ Estado/Provincia:____________ Código Postal:_______ Autorizo me sea cargado a mi tarjeta de crédito la siguiente cantidad: ___ Deposito para reservar el curso ___ Pago total * Si deseas pagar mediante transferencia Bancaria : Por favor envía tu ingreso como sigue: Para: Welcome Madrid S.L.L. Banco: Caixa Galicia Dirección: Calle Andrés Mellado 108, C. P. 28008, Madrid, España Swift: CAGLESMM Numero de Cuenta: IBAN: ES63 2091 0605 8930 4001 5812 __ Por Favor adjunta una copia del ingreso. Comentarios:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6. Acuerdo y firma. Al firmar el formulario de inscripción, certifico que la información que contiene es correcta y completa. Al mismo tiempo asumo que mi ausencia o cualquier falta grave de comportamiento (tanto en el instituto como en la casa) implicarían mi expulsión y la pérdida del dinero ingresado, sin devolución de ningún tipo. Conozco los términos y condiciones que aparecen en este contrato y los acepto incondicionalmente, incluyendo los aspectos relacionados con el alojamiento, los cursos,los precios, las fianzas y los compromisos y deberes del estudiante. He leído todas las condiciones y estoy de acuerdo con todos los puntos anteriores. Este contrato se hará efectivo cuando Welcome Madrid acepte mi solicitud y se regirá en todos los aspectos por la legislación española. Firma del solicitante _____________________________ Fecha: _____________________ Por favor guarda una copia de este documento y del resguardo de pago. Muchas gracias. Code: Web Form[CI]